怎么寫：

1、勞動者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位和住所，用人單位的名稱、住所和法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人的姓名、職務(wù);

2、仲裁請求和所根據(jù)的事實、理由;

3、證據(jù)和證據(jù)來源、證人姓名和住所。

模板：

申請人：張××，男，漢族，19××年×月×日生，住××市××小區(qū)×棟×號，聯(lián)系電話××××。(一定要真實有效)

委托代理人：汪××，安徽××律師事務(wù)所律師。

被申請人：安徽省××××有限公司(名稱要完整并準(zhǔn)確無誤，不能寫簡稱)

住所地：××市××路××號，聯(lián)系電話××××。(一定要真實有效，保證送達(dá)人員能將法律文書送達(dá)到單位)

法定代表人：韓××，總經(jīng)理。

請求事項：(請求要明確，涉及金額要有具體的計算標(biāo)準(zhǔn)和過程，如計算過程復(fù)雜，可作為附件提交)

1、被申請人支付申請人工傷待遇合計104362.6元(詳見附件);

2、被申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金16000元(3200元/月×5個月);

3、被申請人為申請人出具解除勞動合同證明書。

事實與理由：(簡明扼要寫清楚入職時間、爭議時間和內(nèi)容、離職時間等)

申請人于2012年6月進(jìn)入安徽省××××有限公司保衛(wèi)部工作，雙方簽訂了勞動合同，最后一份合同期限自2015年7月1日至2018年6月30日，申請人的崗位為門衛(wèi)。2016年，申請人月工資為3200元，入職后，被申請人沒有為申請人辦理社會保險。2016年2月4日，申請人在上班途中騎車被車撞到，導(dǎo)致左脛骨外側(cè)平臺骨折。2016年9月27日，申請人被認(rèn)定為工傷。2017年4月10日，合肥市勞動能力鑒定委員會鑒定申請人勞動功能障礙十級。勞動能力鑒定級別確定后，被申請人僅支付了醫(yī)療費，未支付其他工傷待遇。申請人于2017年5月19日向被申請人提出辭職，被申請人拒不支付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金等，也未出具解除勞動合同證明書等。申請人請求仲裁委依法裁決支持申請人的仲裁請求，維護(hù)申請人的合法權(quán)益。

此致

安徽省勞動人事爭議仲裁委員會

申請人：張××(必須本人簽字)

年月日

(應(yīng)為提交當(dāng)天的日期)

附：工傷待遇計算明細(xì)表

一次性傷殘補(bǔ)助金：3200元/月×7個月=22400元

停工留薪期工資：3200元/月×6個月=19200元

護(hù)理費：5921元/月×80%×2個月=9473.6元

一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：5921元/月×5個月=29605元

一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：5921元/月×4個月=23684元

注：1、申請書應(yīng)由申請人用黑色鋼筆或簽字筆簽名;

2、有兩個以上被申請人的，列明第一被申請人、第二被申請人等，并在仲裁請求中明確承擔(dān)責(zé)任的主體;

3、此樣本適用于勞動者申請仲裁，申請人是用人單位的，可參照本申請書格式書寫。