那一次之后，她就不孕了，子宮根本進不去……｜醫(yī)生手記

她叫珍珍，為了要一個孩子，整整7年，可以說吃盡了“苦頭”。

珍珍的曲折經歷，在我們宮腔粘連MDT門診，并不罕見，但最近得到她的喜訊，我們還是忍不住感慨：醫(yī)療無小事，任何診療都應有預見性、操作謹慎、防微杜漸，否則可能會給患者帶來災難性的影響。

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(資料圖片僅供參考)

一次清宮引發(fā)的不孕

還記得2年前，28歲的珍珍和先生因“繼發(fā)不孕5年伴閉經6個月”，帶著厚厚的一疊病歷，來到我們宮腔粘連MDT門診。彷徨、無助又充滿渴望，醫(yī)生的任何一句肯定都是對他們莫大的寬慰，這是很多不孕夫婦的最真實寫照。

珍珍在23歲時第一次懷孕，可惜孕20周發(fā)現胎兒發(fā)育異常，在當地醫(yī)院引產加清宮。正是這一次清宮和隨后的忽視，給珍珍的子宮帶來毀滅般的“打擊”。術后除了月經量減少一半，并無其他不適，珍珍便沒再去醫(yī)院復查。然而4年轉瞬即逝，懷孕的期待一次次落空，情況遠遠超出了這對年輕夫婦的預期。

在當地醫(yī)院檢查后，超聲提示宮腔粘連，醫(yī)生便即刻行宮腔鏡檢查+粘連分解，并放置宮腔球囊一周。誰知術后月經徹底不來了，再次復查B超，并做二次宮腔鏡檢查，發(fā)現宮腔里已經嚴重粘連，根本無法進入。

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她幾乎失去了大半內膜

于是，珍珍夫婦來到我這里。我們馬上為珍珍夫婦安排了會診，來自宮頸、婦科內分泌、生殖免疫、中西醫(yī)結合、超聲、造影等領域專家聚齊，仔細研究珍珍的情況。

排除卵巢早衰、男性精液異常，經過我們的宮腔鏡檢查，珍珍的情況屬于重度粘連。情況嚴重到什么程度呢？

正常情況下，我們的子宮內部被內膜覆蓋，光滑、通暢，內膜每個月都會“增生-脫落-增生”形成規(guī)律月經。更重要的是，內膜是胚胎種植的“沃土”，是寶寶牢牢扎根媽媽子宮吸取養(yǎng)分的基礎。而珍珍的子宮中內膜所剩無幾，基底層嚴重損傷，粘連嚴重，宮頸管、宮腔幾乎完全閉塞。

要想懷孕，只有清除粘連疤痕，“疏通”子宮，重新還子宮一片“空曠”。但手術意味著會有新的創(chuàng)傷，很可能再次粘連，會不會讓情況更糟？

但會診后，大家還是想為這位年輕的姑娘努力一次。決定先用雌孕激素預處理一月后，在超聲指引下微型剪（冷刀）精準分離重度粘連并剪除部分粘連疤痕組織，最大限度保護鏡下可見殘余內膜組織、術后追加兩周雌激素促進內膜生長。

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這一次，好消息終于傳來

很快，事實說明，這一次的努力是值得的。術后一月，珍珍消失半年的月經來了，術后三個月再次宮腔鏡探查，發(fā)現內膜已覆蓋大部分宮腔，雙側輸卵管開口清晰可辨。

但問題并沒有完全解決，宮腔兩側壁還是出現了復粘。接著，我們又為珍珍進行微型剪精準分離粘連，輸卵管通液，手術前后持續(xù)使用雌孕激素序貫促內膜生長。

術后六月，又傳來了好消息。珍珍的各項指標正常，超聲結果滿意。珍珍夫妻再次嘗試備孕，他們很快就收獲了懷孕的喜訊。雖然懷孕的時候經歷了先兆流產、前置胎盤，但終是有驚無險，最近這個珍貴的寶寶順利誕下，7年努力總算圓滿。

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宮腔粘連，奪走她們做母親的權力

前后7年，經歷多次手術，才生育一個屬于自己的寶寶，這是珍珍的經歷，也是很多宮腔粘連姑娘的寫照。

據統計，多次人工流產、刮宮所致的宮腔粘連發(fā)生率高達25%~30%[1]，已經成為月經量減少、繼發(fā)不孕的主要原因；生殖道感染、宮內感染、盆腔炎等生殖系統感染史與宮腔粘連密切相關[2]。

宮腔粘連后，很幸運的一部分人沒有癥狀，但還,一部分人，輕則月經量減少、甚至閉經、痛經，重則不孕、宮外孕、流產、胎盤位置異?；蚍磸腿焉锸?，剝奪著眾多女性成為母親的權力。

那要怎么治療呢？

無癥狀且無生育計劃的宮腔粘連患者其實是不需要手術治療。雖然月經少，但無生育計劃，且無痛經或宮腔積血表現的患者，也不需要手術治療。

最棘手的，是年輕尚未生育的女性。

對于不孕、反復流產、月經過少且有生育要求的患者，宮腔粘連分離手術是首選。目的是恢復宮腔的正常形態(tài)及宮腔容積，治療不孕、疼痛等癥狀，恢復女性生育能力，而不是為了增加月經量。

遺憾的是，術后有一部分患者還是會復發(fā)，原因在于雖然恢復了正常宮腔，但目前促進內膜再生、預防粘連形成的手段有限。術前積極治療生殖道炎癥，術后要預防感染，避免勞累、盆浴，禁止同房，治療生殖道炎癥，術后預防感，有利于術后恢復。另外，透明質酸鈉、配合適量雌激素等，也可以降低再次粘連的風險，但是各有利弊，還需要醫(yī)生來權衡評估。

在經歷無數失敗后，很多宮腔粘連的不孕患者往往都會“心態(tài)崩掉”，總體來說，輕度宮腔粘連，夫妻雙方沒有合并其他不孕不育因素術后可嘗試自然受孕或人工授精。而中、重度宮腔粘連目前總體療效不能令人滿意，難點在于內膜無法再生。臨床實際中，子宮內膜厚度≥6 mm 時，試管嬰兒胚胎移植的妊娠率可達 67.7%；內膜厚度

避免不必要的宮腔操作，比如人流、清宮，即便必須要經歷宮腔操作，術后也要及時復查，守護好自己的“土壤”，這是我最后想告訴所有女孩的。

參考文獻

[1] Rein DT, Schmidt T, Hess AP, et al. Hysteroscopic management of residual trophoblastic tissue is superior to ultrasound-guided curettage[J]. J Minim Invasive Gynecol, 2011,18(6):774-778

[2] BrunhamRC,GottliebSL,PaavonenJ.Pelvic inflammatory disease[J].N Engl J Med,2015,372(21):2039-2048.DOI:10.1056/NEJMra1411426.

[3] Zhao J, Zhang Q, Wang Y, et al. Endometrial pattern, thickness and growth in predicting pregnancy outcome following 3319 IVF cycle[J]. Reprod Biomed Online,2014,29 (3):291-298.

[4] Schild RL, Knobloch C, Dorn C, et al. Endometrial receptivity in an in vitro fertilization program as assessed by spiral artery blood flow, endometrial thickness, endometrial volume, and uterine artery blood flow[J]. Fertil Steril,2001,75 (2):361-366.

作者介紹：沈方

宮頸科主治醫(yī)師。畢業(yè)于復旦大學，擅長生殖道癌前病變、隱匿性宮頸癌等的診治。

專家介紹：高蜀君

主任醫(yī)師、博導。擅長：陰道鏡圖像的研讀和用宮腔鏡治療宮腔粘連、子宮縱膈、子宮粘膜下肌瘤、節(jié)育環(huán)嵌頓、剖宮產切口妊娠、妊娠物殘留等疾病。對宮頸治療性手術、不孕個體化評估和治療、激光、LEEP宮頸錐切術等有豐富經驗。

編輯：李妙然